Хирургическое и нехирургическое лечение жира на нижнем веке с помощью лазеров и других устройств на основе энергии

Набухание жира на нижних веках является клинически очевидным признаком старения. Традиционно для улучшения этого состояния использовалась хирургическая нижняя блефаропластика, но побочные эффекты и время простоя ограничивают ее использование. Этот обзор суммирует клинические проявления, патофизиологию и связанную с ними анатомию выпячивания жира на нижнем веке; описывает различные хирургические и нехирургические альтернативы традиционной открытой блефаропластике; и определяет доказательную эффективность этих процедур. Результаты были благоприятными для использования хирургических лазеров во время трансконъюнктивальной нижней блефаропластики, но для большинства нехирургических процедур отсутствуют научные доказательства, несмотря на то, что неинвазивные энергетические устройства являются безопасными, переносимыми и эффективными инструментами для периорбитального омоложения кожи. Данные свидетельствуют о том, что неинвазивные устройства должны служить альтернативой, но не эквивалентной заменой хирургическому вмешательству.

Вступление

Жировая выпуклость нижних век (LEFB), обычно называемая мешками под глазами, часто наблюдается у взрослых как главный признак старения. Многие люди обеспокоены эстетикой LEFB и хотят улучшить свой периорбитальный внешний вид с помощью различных вмешательств, включая хирургическую блефаропластику. В 2013 году люди в Соединенных Штатах Америки потратили почти 440 миллионов долларов на косметическую блефаропластику, при этом было выполнено более 161000 процедур, что на 5,4% больше, чем в 2012 году. Хотя объем процедур быстро увеличивается, хирургическая коррекция LEFB остается проблемой. Потенциально сложное вмешательство для дерматологов из-за значительного времени простоя и хирургических осложнений, которые могут привести к деформациям и функциональным нарушениям. Было описано несколько альтернативных хирургических и нехирургических методов для улучшения LEFB; однако по-прежнему ведутся серьезные споры об оптимальных стандартных подходах, эффективности и безопасности процедур. Этот обзор направлен на представление текущего состояния лазерных и других энергетических технологий, предлагающих улучшение LEFB, и научных доказательств, лежащих в их основе. Патофизиология и соответствующая анатомия LEFB также представлены для лучшего понимания процедур.

Патофизиология и анатомия

Различные анатомические и физиологические изменения связаны с периорбитальными изменениями у азиатских пациентов. Понимание сложных факторов, которые способствуют периорбитальным изменениям и LEFB в процессе старения, может позволить провести адекватную и индивидуальную коррекцию для каждого пациента и помочь в предотвращении осложнений.

Патофизиология и клинические проявления

Хотя объемное соотношение нижнего орбитального жира к общему орбитальному жиру увеличивается с возрастом, связанное со старением ослабление глазничных перегородок считается основной причиной LEFB. Это приводит к прогрессирующей грыже одного или нескольких из трех подглазничных жировых подушечек. Таким образом, обычная блефаропластика обычно включает удаление грыжи жира через кожу века или конъюнктиву. Используя данные компьютерной томографии глазницы и лица у 167 китайских пациентов, Чен и др. оценили кривизну и выпячивание жира нижнего века и его изменения в разном возрасте и пришли к выводу, что, хотя количество жира на нижнем веке сильно различается у разных людей, процесс образования жировой грыжи нижнего века действительно происходит независимо от размера жировых подушечек. Они также обнаружили, что степень LEFB сохраняет устойчивый подъем после третьего десятилетия жизни и снижается примерно к 70 годам.

Джо и др. проанализировали фотографии лиц 1034 корейских пациентов, обращавшихся за коррекцией LEFB, с фронтальной проекции. Основываясь на клинической картине, они классифицировали LEFB на медиальный (M), медиальный и центральный (MC) и медиально-латеральный (MCL) типы. Они обнаружили, что наиболее распространенными типами были MCL-тип у мужчин и MC-тип у женщин соответственно. Типы M и MC были распространены у молодых испытуемых, тогда как тип MCL был более распространен у старых испытуемых. Степень тяжести LEFB показала положительную корреляцию с возрастом, более высокое среднее значение у мужчин и тенденцию к более высоким значениям в порядке типов M, MC и MCL.

Голдберг и его коллеги проанализировали истории болезни и фотографии 114 пациентов, чьей мотивацией для эстетической консультации был контур нижнего века, и определили 6 категорий анатомической основы (опускание щеки и полая слеза, выпадение орбитального жира, дряблость кожи и солнечные повреждения, отек век, гиперактивность круговых мышц и треугольная щечная гирлянда). Согласно их результатам, LEFB не имеют единой анатомической основы, и авторы пришли к выводу, что для разных анатомических проблем следует рекомендовать разные методы лечения.

Хирургическая анатомия

Глазничная перегородка нижнего века возникает как фиброзное продолжение маргинальной дуги. Глазничная перегородка сливается с ретракторами нижнего века ниже пластинки предплюсны. У кавказцев эта соединенная область начинается на 3–4 мм ниже, чем у азиатов. В результате этих анатомических различий длина неармированной перегородки у азиатов составляет около 12,3 мм, а у европеоидов — всего 9,3 мм. Таким образом, ослабление нижней перегородки глазницы позволяет жировым подушечкам нижнего века легко вздуться у азиатов.

На нижнем веке есть три клинически очевидных жировых подушечки: медиальная, центральная и латеральная. Во многих случаях более крупная медиальная жировая подушечка часто разделяется на две более мелкие группы (медиальная и центральная) перегородкой в области происхождения нижней косой мышцы, в то время как ее дугообразное расширение разделяет центральную и боковую жировые подушечки. Существуют анатомические вариации, когда обнаруживаются только два отсека или единая жировая подушечка без отсеков. Также была описана прензальная жировая подушечка, расположенная в боковой половине тарзальной пластинки, чуть выше латеральной жировой подушечки. Этот претарзальный жир может составлять видимую часть века под ресницами.

Обширная васкуляризация век способствует заживлению и помогает защититься от инфекции. Артериальное кровоснабжение век происходит из 2 основных источников: (1) внутренняя сонная артерия через глазную артерию и ее ветви (надглазничную и слезную) и (2) внешняя сонная артерия через артерии лица ( угловой и височный). Коллатеральное кровообращение между этими двумя системами обширно, анастомозирует через верхнее и нижнее веко и образует маргинальные и периферические дуги. Нижнее веко часто имеет только 1 артериальную аркаду, расположенную на нижней границе предплюсны.

Хирургические процедуры

Трансконъюнктивальная нижняя блефаропластика с помощью углекислотного лазера

Трансконъюнктивальный подход к нижней блефаропластике был впервые описан Бурке в 1923 году, а совсем недавно была описана техника, сочетающая трансконъюнктивальный подход для резекции жира с иссечением кожи с использованием кожного лоскута или щипкового иссечения промежуточной orbicularis oculi мышцы и позволяет избежать долгосрочных последствий денервационной атрофии, наблюдаемой при использовании кожно-мышечных лоскутов.

Трансконъюнктивальный доступ может выглядеть проще, чем чрескожный метод, однако он требует точных анатомических знаний внутренней области. Основным фактором риска является сложность контроля кровотечения. Тщательный гемостаз имеет решающее значение на протяжении всей процедуры. Кровеносные сосуды, связанные с каждым жировым отделением, необходимо прижечь. В конце 1980-х годов внедрение лазеров на углекислом газе (CO2) в эстетической хирургии позволило разработать новые подходы к LEFB. Высокое поглощение СО2-лазера тканевой водой дает хирургам возможность выполнять эксцизионные и инцизионные процедуры с одновременным гомеостазом. В настоящее время многие хирурги используют СО2 — лазеры как для стандартной нижней послеоперационной блефаропластики через субцилиарный разрез, так и для трансконъюнктивального доступа при лазерной шлифовке, что выполняется сразу после хирургической операции.

Для трансконъюнктивального доступа инъекция 2% лидокаина с адреналином 1: 100 000 делается в нижнее веко через нижний свод. Ретрактор Desmarres используется для отведения нижнего века от глазного яблока и обнажения нижнего свода. Затем, используя режим непрерывной волны мощностью 4–7 Вт, конъюнктива нижнего века рассекается с помощью CO2-лазера, чтобы обнажить нижние жировые подушечки глазницы. Существует два типа разреза конъюнктивы: пресептальный и ретросептальный. Плоскость пресептального разреза выполняется через разрез конъюнктивы на 2 мм ниже нижнего края предплюсны. Чтобы добраться до жира, необходимо надрезать перегородку после отделения перегородки от orbicularis oculi мышцы. Этот метод используется для минимизации кровотечения и вытеснения жира в операционное поле. В этой технике необходимо много проколов перегородки, чтобы охватить все жировые камеры, как и при классическом внешнем доступе. Плоскость ретросептальной диссекции выполняется через нижний разрез конъюнктивы на 3-5 мм ниже нижнего края предплюсны, избегая нижнего свода конъюнктивы. Этот подход обеспечивает прямой доступ к нижней части орбитального жира без повреждения перегородки. При любом подходе следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму кровотечение из сосудистых сводов конъюнктивы.

Затем вставляется небольшой ретрактор Desmarres, чтобы втянуть нижнее веко. Этот полированный ретрактор должен рассеивать, а не отражать, любой лазерный свет, который на него попадает. Затем ретракторы нижнего века вытягиваются из разреза вверх, и вместе с ними поднимается жир. Жир извлекают из центрального отсека с помощью щипцов и обнажают дугообразное расширение. Он надрезается, чтобы центральная и боковая жировые подушечки стали непрерывными. Обычно в первую очередь удаляются центральные и боковые жировые подушечки. Жир зажимается и иссекается непосредственно лазером. При использовании CO2-лазера одновременно с иссечением выполняется прижигание. Медиальный жировой отсек труднее всего обнаружить и он ограничен с боков нижней косой мышцей. В этой области следует проявлять особую осторожность. Нижнюю косую мышцу обычно можно определить после удаления жира. Если жировая подушечка не очень заметна, рассечение не рекомендуется. Проверяются объемы иссеченных жировых подушечек и оценивается степень вздутия остаточного жира. Конечная точка — это когда жир удаляется до нижнего края глазницы и промывается ею. Как правило, швы не накладываются, если разрез не является обширным. В послеоперационном периоде применяют офтальмологическую мазь с антибиотиком и ледяные компрессы.

Послеоперационное ретроорбитальное кровотечение является наиболее опасным осложнением после пластики нижних век. Оно может сопровождаться болью и снижением остроты зрения с дефектом зрачков. Отек круговой мышцы из-за кровотечения может повлиять на остроту зрения. Другие осложнения включают инфекцию, склерозирование, конъюнктивит, язву роговицы, диплопию, амавроз и повреждение как нижней косой мышцы, так и мышцы orbicularis oculi. Согласно результатам Rancati et al. недостаточная липэктомия чаще встречается в группе трансконъюнктивальной, чем в группе чрескожной блефаропластики. С другой стороны, чрезмерное рассечение жировых подушечек часто приводит к опустошению подглазничной области и ухудшению морщин нижнего века. Окончательный клинический результат оценивается как минимум через два месяца после процедуры. Лазерная или радиочастотная (RF) шлифовка рекомендуется в послеоперационном периоде для улучшения послеоперационного ухудшения мелких морщин.

Межузельные лазеры

Лазерный липолиз с использованием импульсных лазеров, также называемых интерстициальными лазерами, был представлен и продолжает улучшаться, поскольку врачи ищут более быстрые, более эффективные и безопасные способы уменьшения локальных жировых отложений. Было продемонстрировано, что эта технология приводит к дегенерации мембраны жировых клеток, испарению, разжижению, карбонизации и термической коагуляции коллагеновых волокон, вызывая меньшее время простоя и побочные эффекты по сравнению с традиционной липосакцией. Хотя это и нечасто выполняется, липолиз с помощью лазера использовался в качестве альтернативы традиционным хирургическим процедурам при LEFB. Типичным примером интерстициальной лазерной системы является лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), легированный неодимом, работающий в инфракрасной части спектра (1064 нм) с фотомеханической силой и энергией, передаваемой через оптоволокно через канюлю диаметром 1 мм. Zhang et al. ретроспективно рассмотрели 128 случаев трансконъюнктивальных процедур липолиза с помощью лазера. Процедура в основном была аналогична традиционной трансконъюнктивальной нижней блефаропластике. Под местной анестезией делали небольшое отверстие через конъюнктиву глазного яблока в перегородку в среднем на 4–8 мм ниже края нижней пластинки предплюсны. Канюлю с лазерным волокном Nd:YAG 1064 нм медленно вводили в перегородку через отверстие. Стандартными параметрами лазера были частота 20 Гц и средняя мощность 450 джоулей при 20 Гц и 3 Вт. Адипоциты разрушались под действием накопленного фотомеханического эффекта, и оператор мог видеть жидкий жир, выходящий через отверстие. Марля, смоченная стерильной ледяной водой, покрывала нижнее веко на протяжении всей процедуры, чтобы кожа оставалась холодной. Стандартные процедуры после блефаропластики включали покой, противовоспалительные и антибиотические глазные капли, смазывающую глазную мазь и ледяные подушечки. За исключением отека и хемоза, которые разрешились спонтанно в течение нескольких дней, серьезных осложнений, таких как нарушение зрения, функциональные нарушения глаз, ожоги кожи и рубцы, обнаружено не было. Клиническая эффективность была сопоставима с таковой трансконъюнктивальной нижней блефаропластики.

В сообщении об осложнениях у 54-летней женщины, перенесшей блефаропластику с лазерным липолизом, подчеркивается опасность перегрева. В качестве лазерной системы использовался интерстициальный диодный лазер с длиной волны 980 нм, а процедура проводилась с использованием чрескожного доступа. После процедуры образовался ожог кожи на всю толщину. Во время липолиза нижнего века с помощью лазера рекомендуется поддерживать температуру поверхности ниже 42 ° C при поверхностной обработке, чтобы избежать ожогов и рубцов.

Минимально инвазивные процедуры

Фракционный RF-микронидлинг

Фракционный радиочастотный микронидлинг был разработан с той же концептуальной структурой, что и фракционные лазеры, которая предназначена для создания фокусных высокоэнергетических лечебных зон внутри неповрежденной кожи с целью сокращения времени простоя и риска. Эта технология применялась с аппликаторами различной геометрии, однако в литературе не сообщалось об ее использовании для LEFB. Поверхностное расположение кончика иглы и короткая длительность импульса обычных ВЧ-устройств с микроиглами делают эту технологию не подходящей для уменьшения объема нижней части орбитального жира. По мнению авторов, фракционная радиочастота с микронидлингом может быть лучше использована в сочетании с трансконъюнктивальной нижней блефаропластикой, поскольку было показано, что эта технология подтягивает кожу нижних век с меньшим временем простоя и минимальными побочными эффектами. Более агрессивный тип радиочастотной системы с микроиглами может быть вариантом для лечения LEFB. При инфильтрации местных анестетиков микроэлектроды вводятся из кожи нижнего века в выпуклые подглазничные жировые подушечки, где импеданс значительно выше, чем у ретикулярной дермы, и радиочастотные импульсы с большей продолжительностью (несколько секунд) облучаются для достижения разрушения адипоцитов и уплотнения перегородки. В недавнем 24-недельном проспективном исследовании с участием 24 корейских пациентов была представлена ​​эффективность безопасности радиочастотной системы с микроизолированной иглой для лечения LEFB.

Неинвазивные процедуры

Неабляционный RF-лифтинг

Спрос на неинвазивные методы омоложения лица в последнее десятилетие стремительно растет. Неинвазивные и неабляционные радиочастотные процедуры для лица оптимальны для тех, кто хочет избежать времени восстановления. Для подтяжки кожи лица используются различные неабляционные монополярные и биполярные радиочастотные устройства. По данным Biesman et al., которые оценивали эффективность небольшого (0,25 см2) монополярного радиочастотного наконечника для эстетического омоложения век, подтяжки верхнего века и уменьшения подтеков отмечено у 88 и 86% пациентов соответственно, а подтяжка нижних век — у 71–74% пациентов. Серьезных побочных эффектов не было. Хотя клиническая эффективность этой процедуры высока с точки зрения подтяжки кожи век, авторы считают, что неабляционные радиочастотные устройства не обеспечивают уменьшение объема подглазничного жира. Неабляционная RF-подтяжка кожи век — хороший вариант лечения при использовании в сочетании с хирургическими или нехирургическими процедурами для LEFB.

Микрофокусный ультразвук

Микрофокусный ультразвук, также известный как сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU), генерирует нагрев тканей, который можно использовать для подтяжки кожи лица, а также для других участков с дряблой кожей. В отличие от радиочастотной энергии, HIFU может проникать глубоко в ткань, не нагревая поверхностные структуры кожи, что позволяет проводить лечение при более высоких температурах. Датчики создают фракционные зоны микрокоагуляции на глубине фокуса 1,5, 3,0 и 4,5 мм от поверхности кожи. Эта система широко используется для подтяжки и подтяжки кожи лица и шеи, включая подглазничные области. Suh et al. оценили безопасность и эффективность системы Ulthera для подтяжки кожи у 15 корейских пациентов с подглазничной дряблостью. В их исследовании использовался датчик фокусной глубины 7,0 МГц и 3,0 мм для проведения одного прохода по тонкой подглазничной области для создания зон микротермической коагуляции. Расстояние между импульсами составляло примерно 3,0–5,0 мм. Энергия ультразвукового импульса составляла от 0,25 до 0,35 Дж. Процедура проводилась под местным нанесением обезболивающего крема. Через шесть месяцев после одного сеанса лечения все пациенты испытали как субъективное, так и объективное улучшение. Образцы биопсии после лечения показали регенерированные и увеличенные коллагеновые и эластические волокна в ретикулярной дерме. Никаких серьезных, постоянных или отсроченных побочных эффектов не было отмечено в течение 6 месяцев после лечения. Исследователи пришли к выводу, что эта процедура может быть эффективной и безопасной при уменьшении дряблости нижних век.

Что интересно в их исследовании, так это то, что фотографии пациентов до и после ясно показывают уменьшение LEFB наряду с улучшением морщин и провисания нижних век. Глубина 3,0 мм зон фокальной коагуляции, вызванных MFU, анатомически соответствует поверхностным частям подглазничных жировых подушечек. Учитывая, что было показано, что HIFU вызывает контролируемое повышение температуры до 70 ° C в фокальной зоне и разрушает и разрушает жировые клетки, в то время как повышение температуры коллагеновых волокон приводит к их утолщению и сокращению, HIFU может быть в будущем неактивным инвазивным вариантом лечения.

В заключение

Нижняя блефаропластика считается одной из наиболее сложных процедур в практике эстетической хирургии из-за диапазона осложнений от незначительного изменения формы глаза до явного эктропиона с изъязвлением роговицы. Трансконъюнктивальная блефаропластика может быть улучшена или изменена за счет использования хирургических лазеров, интерстициальных лазеров или абляционных радиочастотных устройств. Хотя клиническая эффективность не сравнима с хирургическим вмешательством, несколько неинвазивных методов могут быть использованы для улучшения феномена LEFB без значительных простоев и осложнений. Чтобы получить последовательные и воспроизводимые результаты, эти неинвазивные процедуры требуют большего количества научных данных. Разработка новых инвазивных или неинвазивных устройств на основе энергии, специально предназначенных для LEFB, откроет новые возможности в области эстетической медицины и хирургии.